Імунопрофілактика:
1) активна (вакцинація) — введення до організму відповідного антигену або антигенів мікроорганізму з метою стимулювання специфічної імунної відповіді (гуморальної та клітинної), яка захищає від інфікування або захворювання;
2) пасивна — парентеральне введення готових антитіл захисної дії;
3) активно-пасивна — поєднання вище вказаних методів;
4) передекспозиційна — проведена перед контактом із патогенним мікроорганізмом;
5) постекспозиційна — проведена після експозиції до інфекції неімунізованих осіб, у випадку хвороб із довшим інкубаційним періодом (напр., сказ, а у виняткових випадках також: правець, вірусні гепатити В або А, кір, вітряна віспа).
2. Вакцини
1) т. зв. живі (містять живі, атенуйовані, тобто ослаблені та позбавлені вірулентності мікроорганізми); вакцини проти: туберкульозу (БЦЖ [BCG]), кору, паротиту, краснухи, вітряної віспи, оперізуючого герпесу, поліомієліту (пероральна — OPV), жовтої гарячки;
2) т. зв. інактивовані (містять цілі, вбиті або інактивовані мікроорганізми або їх фрагменти — вибрані антигени або анатоксини); вакцини проти: дифтерії, правця, кашлюка, Haemophilus influenzae типу b, пневмококів, менінгококів, черевного тифу, грипу (тривалентна, інактивована [TIV]), вірусного гепатиту типу А і В, сказу, поліомієліту (парентеральна — IPV), кліщового енцефаліту, ВПЛ [HPV];
3) обов’язкові (для дітей та молоді або осіб, особливо наражених на ризик інфікування); лікар юридично зобов’язаний передати кожному пацієнту, який відповідає критеріям, повну та вірогідну інформацію про можливості вакцинації (користь, ризик побічних реакцій, ризик, пов’язаний з відмовою від вакцинації) та безоплатне виконання вакцинації;
4) рекомендовані — рекомендовані для конкретних груп пацієнтів; лікар юридично зобов’язаний передати кожному пацієнту, який відповідає критеріям, повну інформацію про можливості вакцинації (користь, ризик побічних реакцій, ризик, пов’язаний з відмовою від вакцинації) та безоплатне виконання вакцинації, але вартість вакцини оплачується пацієнтом.
3. Поствакцинальні побічні реакції (ППР) — кожне порушення стану здоров’я у результаті вакцинації, яке виникає протягом 4 тиж. від моменту введення вакцини (або довшого періоду після вакцинації проти туберкульозу), у зв’язку з дефектами у процесі виготовлення вакцини або порушення техніки під час проведення вакцинації, або через індивідуальну реакцію пацієнта на вакцину
1) тяжкі — смерть або загроза життю, стан, що потребує госпіталізації або подовжує її, тривале порушення здоров’я;
2) серйозні — досить інтенсивні, але не створюють потребу госпіталізації та не загрожують життю.
У більшості випадків порушень стану здоров’я після вакцинації (підозри на ППР) зв’язок є випадковим (збіг обставин), а не причинно-наслідковий. Кожна підозра на ППР вимагає зголошення (→Тактика).
Сезонний грип
1. Вакцини: тривалентні або чотиривалентні інактивовані (TIV), належать до категорії «інактивованих».
2. Показання: рекомендована вакцинація осіб із групи підвищеного ризику ускладнень грипу або тих, які можуть бути для них джерелом інфекції:
1) усіх осіб у віці ≥55 років;
2) осіб, які перебувають у будинках престарілих та інших місцях постійного медичного догляду або опіки (незалежно від віку);
3) пацієнтів із хронічними захворюваннями серцево-судинної (коронарна хвороба, особливо після перенесеного інфаркту міокарда, серцева недостатність, за винятком артеріальної гіпертензії) або дихальної системи (у т. ч. бронхіальна астма, ХОЗЛ);
4) пацієнтів із хронічними метаболічними захворюваннями (у т. ч. цукровим діабетом), хворобами нирок (ниркова недостатність, нефротичний синдром), гемоглобінопатіями, хворобами печінки, з імунодефіцитами (у т. ч. спричиненими імуносупресивною терапією або ВІЛ-інфекцією), з патологічним ожирінням (ІМТ ≥40);
5) пацієнтів із порушенням функції дихальної системи або утрудненою евакуацією мокротиння з дихальних шляхів, підвищеним ризиком аспірації (порушення свідомості, деменція, травми спинного мозку, хвороби, що перебігають із судомами, інші нервово-м’язеві хвороби);
6) вагітних жінок і жінок, які у найближчому епідемічному сезоні будуть вагітними;
7) осіб, які можуть бути джерелом інфекції для вище згаданих осіб (епідеміологічні покази) — працівників будинків престарілих або будинків для хронічно хворих, осіб, які забезпечують догляд вдома або, які мешкають з особами з груп ризику, персоналу закладів системи охорони здоров’я (у т. ч. адміністративних працівників та студентів медичного напрямку, які мають заняття із хворими);
8) піклувальників, батьків та інших співмешканців дітей у віці <5 років (особливо <6 міс.);
9) працівників шкіл, торгівлі, транспорту та інших осіб, які мають контакт із великою кількістю людей. Клінічна ефективність вакцинації хворих з імунодефіцитом може бути значно зниженою, тому важливе значення має також імунізація осіб з найближчого оточення таких пацієнтів (домочадці, працівники медичної служби).
Запропонуйте вакцинацію кожному, хто бажає зменшити ризик захворювання на грип.
3. Протипоказання: універсальні для всіх «інактивованих» вакцин та системна анафілактична реакція на білок курячого яйця; дотримуйтеся особливих правил безпеки під час відбору до вакцинації (відносні протипокази) у випадку розвитку синдрому Гійєна-Барре (СГБ) протягом 6 тиж. після попередньої вакцинації проти грипу (ризик повторного розвитку СГБ після вакцинації є все ж дуже низьким; але розвиток грипоподібного захворювання підвищує ризик СГБ протягом місяця >16-кратно; ризик СГБ після захворювання грипом є більшим у 17 разів, ніж після вакцинації).
4. Схема вакцинації дорослих: 1 доза в/м, п/ш або в/ш (залежно від препарату та рекомендацій виробника). Специфічні антитіла з’являються вже через ≈7 днів. Щорічно повторюйте вакцинацію актуальною у даному епідеміологічному сезоні вакциною. Оптимально виконайте вакцинацію ранньою осінню перед періодом підвищеної захворюваності на грип, а якщо це не було неможливим, зробіть це при найближчій можливості (вакцину можете ввести протягом усього сезону).
Вірусний гепатит типу В
1. Вакцини: містять рекомбінантний антиген HBs, належать до категорії «інактивованих».
2. Покази
У дорослих обов’язкова вакцинація для:
1) осіб, які є представниками медичних професій, що створюють ризик інфікування;
2) учнів медичних шкіл, студентів вищих навчальних закладів, які навчаються на медичних напрямках (протягом першого року навчання);
3) осіб, які особливо наражені на інфікування внаслідок контакту з особою, зараженою HBV (напр. домочадці хворого з вірусним гепатитом В або носія HBV, особи, які перебувають у закладах опіки, виховних і закритих закладах [напр. в’язницях], діалізні хворі або хворі з прогресуючою хронічною нирковою недостатністю;
4) осіб, заражених HCV.
Вакцинація рекомендується для сприйнятливих до інфікування:
1) осіб, які з огляду на спосіб життя або рід заняття піддаються ризику інфікування, пов’язаного з пошкодженням цілісності тканин або через сексуальний контакт (напр., тих, хто виїжджає у ендемічні по вірусному гепатиту В райони →розд. 7.1.2, вступає в ризиковані сексуальні контакти, ін’єкційних наркоманів);
2) хронічно хворих із високим ризиком інфікування HBV (напр. з імунодефіцитом, у т. ч. в результаті імуносупресивної терапії, хворих на хронічні захворювання печінки, цукровий діабет), невакцинованих у рамках обов’язкових щеплень;
3) хворих, які готуються до операцій та інвазивних медичних процедур (однак не можна відмовити у виконанні медичної процедури, пов’язаної з порушенням цілісності тканин, у випадку відсутності вакцинації проти вірусного гепатиту В);
4) усіх досі не вакцинованих дорослих, особливо похилого віку.
3. Протипоказання: універсальні для усіх «інактивованих» вакцин. Вагітність та годування грудьми не є протипоказом до вакцинації.
4. Схеми вакцинації
1) основна — 3 дози в/м у дельтовидний м’яз по схемі 0, 1 та 6 міс. (у випадку значної тромбоцитопенії або геморагічного діатезу, винятково п/ш — слабша імунна відповідь). Ін’єкцію у ділянку сідниць вважайте недійсною та повторіть вакцинацію. У випадку подовження проміжків між дозами, не починайте схему з початку, тільки введіть пропущені дози (у випадку проміжків, довших ніж 12 міс., щоб пересвідчитись у ефективності порушеної схеми вакцинації, можна через 1–2 міс. після 3 дози перевірити концентрацію антитіл анти-HBs у сироватці, особливо, якщо існують фактори ризику відсутності або субоптимальної відповіді на вакцинацію →нижче). Особам, які отримали повний первинний цикл вакцинації (за винятком деяких хронічно хворих →нижче), не рекомендується проведення ревакцинації, навіть якщо декілька років після щеплення виявлено, що рівень антитіл анти-HBs є нижчим від захисного рівня (<10 МО/л).
2) пришвидшена — використовуйте у виняткових ситуаціях у дорослих, коли необхідна швидка імунізація перед виїздом за кордон у ендемічний район поширення вірусного гепатиту В (можливо перед оперативним втручанням). Виберіть препарат, призначений для використання у рамках швидкої схеми та дотримуйтеся рекомендацій виробника. Схема (4 дози основної вакцинації): 0, 7, 21 день та 12 міс. (1 міс. після 3 дози серопротекція у 75–83 % вакцинованих, а через 2 міс. у 90–97 %; дещо вищий відсоток у випадку комбінованої вакцини).
3) тактика після експозиції до HBV →розд. 18.9;
4) у хронічно хворих пацієнтів (хвороби нирок [у т. ч. діаліз], печінки, цукровий діабет, імунодефіцити), враховуючи часто незадовільну відповідь на вакцинацію або тільки нестійкий імунітет, використовуйте подвійну дозу вакцини (40 мкг), а у випадку деяких препаратів введіть додаткову дозу основної вакцинації (напр., схема 0, 1, 2 та 6 міс.; дотримуйтеся рекомендацій виробника). 1–2 міс. після закінчення основної вакцинації перевірте концентрацію антитіл анти-HBs у сироватці — якщо результат <10 МО/л → поводьтеся як у випадку осіб без імунної відповіді на вакцинацію (→нижче). Моніторуйте концентрацію анти-HBs у сироватці кожні 6–12 міс — якщо результат <10 МО/л → введіть додаткову дозу з метою збереження концентрації анти-HBs >10 МО/л. У хворих на злоякісний новоутвір під час імуносупресивної терапії та у пацієнтів після трансплантації органу рекомендується утримання антитіл анти-HBs ≥100 МО/л.
5) в осіб без імунної відповіді на основну серію вакцинації (анти-HBs 1–2 міс після основної вакцинації <10 МО/л; ≈10 % дорослих; фактори ризику: чоловіки, вік >40 р., ожиріння, тютюнопаління, хронічні хвороби нирок, хронічні хвороби печінки, алкоголізм, імуносупресія, ВІЛ+) → повторіть повну схему основної вакцинації (серопротекція у 50–70 %). 1–2 міс. після закінчення повторної серії вакцинації перевірте концентрацію антитіл анти-HBs у сироватці — якщо результат <10 МО/л → визнайте пацієнта таким, що тривало не відповідає на вакцинацію. У таких випадках при експозиції до HBV використовуйте пасивну імунопрофілактику →нижче.
5. Пасивна імунопрофілактика (специфічний анти-HBs імуноглобулін [HBIG]): показана з метою профілактики інфікування після експозиції до HBV (→розд. 18.9) у сприйнятливих до інфікування невакцинованих осіб або осіб, які не відповідають на вакцинацію. Введіть протягом 48–72 год після експозиції, а при необхідності (напр., під час тривалої госпіталізації) повторюйте кожні 4–8 тиж.
Вірусний гепатит типу А
1. Вакцини: містять інактивований вірус вірусного гепатиту А (HAV), належать до категорії «інактивованих».
2. Показання: у дорослих вакцинація рекомендується особам:
1) які виїжджають до країн з високою та середньою ендемічністю вірусного гепатиту А →розд. 7.1.1;
2) працевлаштованим на виробництві та розповсюдженні продуктів харчування, видаленню комунальних відходів та очищення каналізації, і при консервації предметів, які служать для цих цілей;
3) хворим на хронічні хвороби печінки або на гемофілію;
Запропонуйте вакцинацію кожному, хто хоче знизити свій ризик захворіти вірусним гепатитом А, особливо при ризикованій сексуальній поведінці або наркозалежності.
3. Протипоказання: універсальні для усіх вакцин. Вагітність та годування груддю не є протипоказами для вакцинації.
4. Схеми вакцинації: основна вакцинація — 2 дози в/м у дельтоподібний м’яз по схемі 0,6–12 міс. (у випадку значної тромбоцитопенії або геморагічного діатезу винятково п/ш – слабша імунна відповідь). Ін’єкцію у ділянку сідниць вважайте недійсною та повторіть вакцинацію. У випадку подовження проміжків між дозами не починайте схему спочатку, тільки введіть пропущену дозу. Ревакцинація не рекомендується. Якщо не можна реалізувати повної основної вакцинації, першу дозу введіть ≥2–4 тиж. перед виїздом у ендемічний регіон.
5. Постекспозиційна тактика після контакту неімунізованої особи з хворим на вірусний гепатит А (напр., вірусний гепатит А у домочадця або інший близький контакт з хворим протягом останніх 2 тиж.): якнайшвидше проведіть вакцинацію (макс., протягом 2 тиж. від перших симптомів у пацієнта — джерела інфекції); в осіб >40 р. ефективність такої профілактики може бути нижчою.
Кір, епідемічний паротит та краснуха
1. Вакцини: комбіновані проти кору, епідемічного паротиту та краснухи: містять здатні до реплікації, атенуйовані віруси; належать до категорії «живих». Доступна також комбінована тетравакцина проти кору, епідемічного паротиту, краснухи та вітряної віспи.
2. Показання: вакцинація рекомендується:
1) особам, невакцинованим проти кору, епідемічного паротиту та краснухи у рамках обов’язкової вакцинації; особливо персонал медичної служби повинен бути імунізований проти кору (також з огляду на безпеку пацієнтів, у т. ч. немовлят та хворих з первинними або вторинним імунодефіцитами), імунізація повинна бути ретельно задокументована →нижче;
2) молодим жінкам, особливо, які працюють з дітьми (дошкільні заклади, школи, медичні служби), з метою профілактики вродженої краснухи, неімунізованим, або якщо від одноразової основної вакцинації у віці 10–13 р. минуло >10 років (інформація про перенесену краснуху без серологічного підтвердження діагнозу не є підставою для звільнення від вакцинації з огляду на часті діагностичні помилки);
3) молодим невакцинованим чоловікам в рамках обов’язкової вакцинації.
Імунізованою проти кору особою вважається та, яка має ≥1 з наступних критеріїв: документ, що засвідчує перенесення кору, діагностованого лікарем (із лабораторним підтвердженням); у сироватці присутні антитіла проти кору класу IgG; володіє виданим лікарем документом вакцинації двома дозами вакцини проти кору (моновалентної або КПК) у проміжку ≥4 тиж.
3. Протипоказання: універсальні для усіх вакцин та «живих» вакцин. З обережністю у пацієнтів із перенесеною тяжкою тромбоцитопенією або тромбоцитопенічною пурпурою — вакцини проти кору та краснухи дуже рідко (<1/10 000 доз) можуть бути пов’язані з тромбоцитопенією, хоча зазвичай без клінічних симптомів. Помилкова вакцинація жінок у ранній період вагітності не мала шкідливого впливу на плід, тому у випадку такої ситуації не виконуйте жодних особливих дій, а перед вакцинацією не виконуйте рутинно тесту на вагітність.
4. Схема вакцинації: основна вакцинація — 2 дози п/ш або в/м із проміжком ≥4 тиж. Особам, які отримали в минулому тільки 1 дозу вакцини, введіть другу дозу.
5. Постекспозиційна тактика щодо неімунізованої особи після близького контакту (→нижче) з хворим на:
1) кір — якщо не має протипоказів, почніть вакцинацію протягом 72 год після експозиції; неімунізованим вагітним жінкам та пацієнтам із порушенням імунітету тяжкого ступеня (навіть раніше вакцинованим) якнайшвидше після експозиції (макс. до 6 днів) введіть препарат імуноглобуліну. У хворих, які отримують замісну терапію поліклональними імуноглобулінами в/в (ВВІГ [IVIG]), інфікуванню запобігає доза >100 мг/кг маси тіла, введена протягом 3 тиж. перед експозицією. Набутий пасивно імунітет минає через 5–6 міс., хіба що розвинувся кір із типовим або модифікованим перебігом. Після народження дитини вакцинуйте неімунізовану жінку.
2) краснуху (близький контакт із хворим із лабораторно підтвердженою інфекцією) — у неімунізованих жінок у І та ІІ триместрі вагітності розгляньте введення імуноглобуліну →вище) у дозі 0,55 мл/кг маси тіла (контроверсійно, не виключає ризику розвитку синдрому вродженої краснухи). Після народження дитини якнайшвидше вакцинуйте неімунізовану жінку.
Вітряна віспа
1. Вакцина: містить здатні до реплікації, атенуйовані віруси; належить до категорії «живих».
2. Показання у дорослих: вакцинація рекомендована усім особам, які не хворіли на вітряну віспу, або не були раніше вакциновані, а особливо:
1) працівникам медичної служби;
2) особам, які перебувають у близькому контакті з особами з клітинним імунодефіцитом, у т. ч. під час імуносупресивної терапії (близькі родичі, співмешканці, соціальні працівники та ін.);
3) хворим на гострий лейкоз у період ремісії (щонайменше тиждень після закінчення хіміотерапії, якщо число лімфоцитів у крові становить >1200/мкл; протягом тижня після вакцинації не слід застосовувати хіміотерапію);
4) хворим перед плановою трансплантацією органа;
5) жінкам, які планують вагітність;
6) батькам маленьких дітей (немовлята, дошкільний та шкільний вік).
3. Протипоказання: універсальні для усіх вакцин та «живих» вакцин, у т. ч. системна анафілактична реакція на неоміцин та число лімфоцитів у крові <1200/мкл. Помилкова вакцинація жінок на ранньому терміні вагітності не мала шкідливого впливу на плід, тому у випадку такої ситуації не виконуйте жодних особливих дій, а перед вакцинацією не робіть рутинно тесту на вагітність.
4. Схема вакцинації: основна вакцинація – 2 дози п/ш або в/м з інтервалом 6–8 тиж. Особам, які отримали в минулому тільки 1 дозу вакцини, введіть якнайшвидше другу дозу (не потрібно починати схему вакцинації спочатку).
5. Постекспозиційна тактика після близького контакту з хворим на вітряну віспу (вітрянка у домочадця, спільне перебування на невеликій відстані у закритому приміщенні протягом >1 год або триваліший контакт із хворим обличчя-до-обличчя у лікарні):
1) неімунізовані особи без протипоказів до вакцинації → розпочніть вакцинацію найпізніше протягом 72–120 год після експозиції (зазвичай не запобігає захворюванню, але значно полегшує перебіг хвороби);
2) неімунізовані (серонегативні) вагітні жінки та особи з порушенням клітинного імунітету → введіть якнайшвидше (макс. до 4 днів) — але тільки після експозиції, яка створює значний ризик захворювання — специфічний імуноглобулін проти VZV (VZIG ; 25 МО/мл) в/в 0,2–1 мл/кг м. т. (5–25 МО/кг маси тіла, макс. 625 МО), можливо ВВІГ (IVIG). Якщо відсутні протипокази, то через 5 міс. розпочніть вакцинацію. У хворих, які отримують субституційну терапію ВВІГ, інфікуванню запобігає доза >400 мг/кг маси тіла, введена протягом 3 тиж. перед експозицією. Після народження дитини якнайшвидше вакцинуйте неімунізовану жінку.
Кліщовий енцефаліт
1. Вакцини (вакцина кліщового енцефаліту культуральна; очищена інактивована суха з розчинником): містять інактивовані віруси; належать до категорії «інактивованих».
2. Показання: вакцинація рекомендована особам, які проживають на території підвищеної захворюваності →розд. 18.5.2 або виїжджаючим туди з туристичною або робочою метою, особливо:
1) працівникам з експлуатації лісу, солдатам, працівникам пожежної та прикордонної служб;
2) мисливцям, рільникам;
3) туристам, молоді, яка відпочиває на території лісу, учасникам таборів та колоній.
3. Протипоказання: універсальні для усіх «інактивованих» вакцин, системна анафілактична реакція на неоміцин, гентаміцин, протамін або куряче яйце.
4. Схема вакцинації: основна вакцинація — 3 дози в/м у дельтоподібний м’яз по схемі 0, 1–3, 6–15 міс. Після 2 доз специфічні антитіла з’являються у 90 % вакцинованих. Щоб встигнути до сезону активності кліщів, вакцинацію починайте ранньою зимою. Ревакцинація проводиться кожні 3 роки. Пришвидшена схема — 2 дози з інтервалом 2 тиж., а третя 5–12 міс. після другої або 3 дози 0, 7, 21 день та четверта доза через 9–12 міс.
Вірус папіломи людини (ВПЛ [HPV])
1. Вакцини: містять рекомбінантний білок ВПЛ (HPV); належать до категорії «інактивованих». До складу 2-валентної вакцини входять антигени типу HPV‑16 i HPV‑18 (відповідальні за рак шийки матки, піхви та вульви), а до 4-валентної — HPV‑16 i HPV‑18, і додатково HPV‑6 i HPV‑11 (відповідальні за бородавки статевих органів [гострі кондиломи]). До складу 9-валентної вакцини входять антигени типів HPV‑6 i HPV‑11 (відповідальні за бородавки статевих органів [гострі кондиломи]) і HPV‑16, HPV‑18, HPV‑31, HPV‑33, HPV‑45, HPV‑52, HPV‑58 (відповідальні за рак шийки матки, піхви та вульви).
2. Показання: вакцинація рекомендована дівчатам у підлітковому віці та жінкам у віці до 26 р. — оптимально перед початком сексуальної активності — з метою первинної профілактики раку шийки матки та передракових змін, пов’язаних з інфікуванням ВПЛ (HPV) типів 16 та 18. Перед вакцинацією дорослих, сексуально активних жінок порекомендуйте гінекологічне обстеження з метою виключення патологічних змін шийки матки (цитологія). Вакцина Гардасил додатково імунізує проти ВПЛ (HPV) типів 6 та 11, які викликають бородавки статевих органів у чоловіків та жінок. Вакцинація не звільняє від регулярного, скринінгового цитологічного дослідження на предмет виявлення раку шийки матки.
3. Протипоказання: універсальні для усіх «інактивованих» вакцин, вагітність.
4. Схема вакцинації після досягнення 14-річного віку: основна вакцинація — 3 дози в/м у дельтоподібний м’яз по схемі 0, 1, 6 міс. або 0, 2, 6.
Поліомієліт
1. Вакцини (ІПВ; доступна також у формі комплексної вакцини проти дифтерії, правця та кашлюка): містить інактивований вірус; належить до категорії «інактивованих».
2. Показання: виїзд на територію ендемічного поширення хвороби (напр., Індія, Пакистан, Афганістан, Нігерія та деякі інші африканські країни), працівники лабораторій, які мають контакт з вірусом poliomyelitis.
3. Протипоказання: універсальні для усіх вакцин, системна анафілактична реакція на неоміцин, стрептоміцин або поліміксин В. Не призначайте дорослим пероральної вакцини, яка містить живі, атенуйовані віруси (ОПВ).
4. Схема вакцинації: основна вакцинація: (3 дози) п/ш або в/м — дорослим, раніше не вакцинованим, призначте повний цикл основної вакцинації: 2 дози з інтервалом 1–2 міс. та додаткову дозу 6–12 міс. після другої дози. Додаткова доза: дорослим, які пройшли основну вакцинацію (як вище) у дитинстві, які підлягають ризику інфекції, введіть 1 додаткову дозу ІПВ (виробник рекомендує повторення додаткової дози кожні 10 років).
Дифтерія та правець
1. Вакцини (Td): містять дифтерійний анатоксин (інактивований токсин) у зниженій дозі (d) та правцевий (T) анатоксин; належать до категорії «інактивованих». Також наявні у комбінації з антигенами палички кашлюка (dTpa — АКДП) та поліомієліту (dT-ІПВ) або моновалентна (d або Т [d ‑ АД-М-анатоксин, Т — АП-анатоксин]).
2. Показання: вакцина рекомендована дорослим, які в минулому правильно пройшли основну вакцинацію (додаткові дози) та невакцинованим у минулому (основна вакцинація [не стосується комбінованих вакцин АКДП], рекомендовані особливо особам похилого віку, які з огляду на рід заняття підлягають ризику розвитку правця [напр. рільники, огородники]). Показані також для осіб, які виїжджають у райони з епідемією дифтерії або у випадку епідемії на території країни (з розпорядження адміністрації вакцинація обов’язкова, безкоштовна). Постекспозиційна профілактика →нижче.
3. Протипоказання: універсальні для усіх «інактивованих» вакцин; тромбоцитопенія або неврологічні порушення після попередньої дози вакцини (або іншої, яка містить правцевий анатоксин) та прогресуючі неврологічні хвороби. Будьте обережними під час відбору, якщо після попередньої дози протиправцевої вакцини розвинувся параліч плечового сплетіння (протягом 4 тиж.), синдром Гійєна-Барре (протягом 6 тиж.) або місцева гіперреакція (біль, набряк та гіперемія [реакція типу Артюса]).
4. Схема вакцинації: додаткові дози п/ш кожні 10 років (мін. інтервал між щепленнями проти правця — 5 років). Основна вакцинація — 3 дози п/ш по схемі 0, 1, 6 міс.
5. Постекспозиційна тактика при пораненні, яке загрожує захворюванню правцем (принципи та критерії відбору →табл. 18.11-2): в обґрунтованих випадках → вакцинація. Якщо ризик високий → одночасно з першою дозою вакцини введіть в окреме місце специфічний анатоксин (людський протиправцевий імуноглобулін — HTIG в/м 250 МО або — якщо рана інфікована, зі стороннім тілом, оброблена >24 год від поранення, гіповолемічний шок, маса тіла пацієнта >90 кг — 500 МО. Особам з імунодефіцитом (первинним або набутим, у т. ч. під час імуносупресії) або з протипоказами до вакцинації → введіть другу дозу HTIG через 3–4 тиж. після першої.
Кашлюк
1. Вакцина (dTpa — АКДП; також доступна у комбінованій формі з поліомієлітом): містить анатоксин (інактивований токсин) дифтерії у зниженій дозі (d) та правця (Т) і 1‑3 антигени палички кашлюка (т. зв., безклітинний кашлюковий компонент [а]) у зниженій дозі (р); належить до категорії «інактивованих».
2. Показання: вакцинацію рекомендують у вигляді додаткової дози для осіб, які пройшли основну вакцинацію проти кашлюка, а особливо для:
1) молоді у віці 14–19 років (замість однієї додаткової дози вакцини проти правця і дифтерії [Td]);
2) дорослих, які мають або невдовзі будуть мати близький контакт з немовлятами <12 міс. (батьки, дідусі з бабусями, опікуни, медичний персонал [особливо неонатологічного і педіатричного відділень], ясельний персонал) з метою зниження ризику тяжкого кашлюка у немовлят;
3) вагітних жінок (стосується кожної вагітності, незалежно від інтервалу між ними) — щеплення потрібно провести між 27 і 36 тиж. вагітності (оптимально між 28 і 32 тиж.);
4) медичного персоналу, який близько контактує з хворими у лікарні або поліклініці, також персоналу будинків престарілих, дошкільних закладів та шкіл (з епідеміологічних міркувань);
5) дорослих, які хочуть знизити свій ризик захворіти кашлюком. У комбінації з ІПВ — як додаткова доза перед виїздом у ендемічні райони.
3. Протипоказання: як для вакцин проти правця та дифтерії (→вище) та енцефалопатія протягом 7 днів після попередньої вакцинації проти кашлюка.
4. Схема вакцинації: 1 доза в/м кожних 10 років (введіть одноразово як додаткову дозу вакцинації проти правця та дифтерії замість однієї дози вакцини Td).
Пневмококи
1. Вакцини: 13-валентна кон’югована (PCV-13) та 23-валентна полісахаридна (PSV-23): містять очищені полісахаридні антигени відповідно 13 і 23 найчастіших серологічних типів S. pneumoniae, які в кон’югованій вакцині поєднані з транспортним білком, що гарантує сильнішу та тривалішу імунну відповідь; належать до категорії «інактивованих».
2. Покази для дорослих осіб: вакцинація рекомендована особам:
1) у віці ≥65 років;
2) усім дорослим, які курять сигарети (додатково необхідно їх навчити, як кинути звичку);
3) з груп медичного ризику:
а) хворим з хронічними хворобами серця (за винятком артеріальної гіпертензії), легень (також бронхіальною астмою, ХОЗЛ та емфіземою), печінки, цукровим діабетом, нефротичним синдромом або нирковою недостатністю (особливо хворим, що проходять перитонеальний діаліз);
б) із алкогольною залежністю;
в) із вродженим або набутим імунодефіцитом, у т.ч. у стані імуносупресії, з дефіцитом компонентів комплементу або з порушеннями фагоцитозу (за винятком хронічної гранулематозної хвороби);
г) після спленектомії або з функціональною аспленією (вакцинацію необхідно виконати оптимально ≥2 тиж. перед запланованою спленектомією);
д) хворим на лімфому Ходжкіна, неходжкінську лімфому, лейкоз, мієломну хворобу або інший злоякісний новоутвір на стадії генералізації;
е) з ліквореєю;
є) з імплантованим кохлеарним імплантом або перед плановою процедурою імплантації;
ж) після трансплантації паренхіматозного органа.
3. Протипоказання: універсальні для усіх «інактивованих» вакцин.
4. Схема вакцинації: PCV-13, PPSV-23: 1 доза в/м або п/ш; 1 додаткова доза PPSV-23 ≥5 років після першої рекомендована тільки пацієнтам:
1) у віці <65 років без селезінки (також з т. зв. функціональною недостатністю) або з імунодефіцитом;
2) у віці ≥65 років, вакцинованим однією дозою з огляду на покази, пов’язані зі станом здоров’я у віці до 65 р. Не рекомендують вводити більше, ніж 2 дози PPSV-23. Тактика у хворих із вибраних груп медичного ризику (з імунодефіцитом, у т. ч. з хронічною нирковою недостатністю та нефротичним синдромом, із функціональною або анатомічною аспленією, з ліквореєю або імплантованим кохлеарним імплантом):
a) раніше невакциновані проти пневмококів — рекомендують призначити в першу чергу PCV-13, у подальшому через ≥8 тиж. — з метою розширення діапазону захисту — 1 доза PPSV-23 (така послідовність забезпечує вищу концентрацію специфічних антитіл); додаткову дозу PPSV-23 слід призначати згідно з вищенаведеними принципами;
б) раніше вакциновані ≥1 дозою PPSV-23 — рекомендують призначення 1 дози PCV-13 ≥12 міс. після останньої дози PPSV-23; якщо пацієнт потребує введення додаткової дози PPSV-23 (→вище), необхідно її призначити ≥8 тиж. після PCV-13 i ≥5 років після першої дози PPSV-23.
Менінгококи
1. Вакцини: кон’юговані-моновалентні проти менінгококів групи С (MCV-С) або 4-валентні проти менінгококів A, C, Y, W-135 (MCV-4); полісахаридна проти менінгококів групи A i C (МЕНІНГО A+C); містять очищені полісахаридні антигени, які у кон’югованих вакцинах поєднані з транспортним білком, який гарантує сильнішу та тривалішу імунну відповідь; рекомбінована моновалентна проти менінгококів групи B (MenB); належать до категорії «інактивованих».
2. Показання: кон’юговані вакцини і рекомбіновану вакцину рекомендують з метою профілактики інвазивної менінгококової хвороби, спричиненої менінгококами у неімунізованих осіб, а особливо:
1) особам з функціональною або анатомічною аспленією (вакцинацію необхідно провести оптимально ≥2 тиж. перед плановою спленектомією);
2) особам з порушенням гуморального імунітету, а особливо вродженими дефіцитами кінцевих компонентів системи комплементу або пропердину;
3) працівникам лабораторій, які мають контакт з інфекційним матеріалом;
4) учням та студентам, які вперше у житті будуть мешкати в інтернаті або студентському гуртожитку;
5) солдатам (або іншим службовцям) у казармах;
6) дітям та молоді, які проживають у епідемічних районах.
MCV-4 і полісахаридна вакцини показані у профілактиці хвороб, спричинених менінгококами, в осіб, які подорожують в райони ендемічного поширення цих інфекцій →нище.
3. Протипоказання: універсальні для усіх «інактивованих» вакцин.
4. Схема вакцинації: MCV-C і MCV-4 — 1 доза в/м (полісахаридна також п/ш). У пацієнтів без селезінки та з дефіцитом компонентів комплементу розгляньте введення додаткової дози через 5 років. MenB — 2 дози в/м з інтервалом ≥4 тиж.
ВАКЦИНАЦІЯ ПЕРЕД ПОЇЗДКОЮ ЗА КОРДОН В ЕНДЕМІЧНІ РАЙОНИ
Вакцинація, пов’язана з місцем подорожі (райони ендемічних захворювань), умовами побуту та характером запланованої активності: відбір та вакцинація у спеціалізованих консультативних кабінетах щеплень, спеціаліста з питань медицини подорожей або інфекціоніста, або у спеціалістів обласних санітарно-епідеміологічних станцій.
1. Жовта гарячка — ендемічна для тропічної Африки та центральних і північних районів Південної Америки. Деякі країни з тих районів вимагають свідоцтво про вакцинацію (т. зв. жовта книга) перед отриманням дозволу на перетин кордону, а інші у випадку осіб, які повертаються з ендемічних районів (навіть осіб, які проїжджають транзитом). Сертифікат дійсний від 10 дня після вакцинації протягом 10 років; видається тільки уповноваженими органами. Вакцина містить живі, атенуйовані віруси. Первинна вакцинація — 1 доза п/ш або в/м, ревакцинація кожні 10 років. Первинна вакцинація забезпечує багаторічний імунітет, а ревакцинацію потрібно провести при поїздках до країн, де вимагають підтвердження імунітету до вступу в силу оновлених рекомендацій ВООЗ (2016). Проведення вакцинації від жовтої лихоманки повинно бути занесене в Міжнародну карту щеплень (International Certificate of Vaccination or Prophylaxis). Запис набирає чинності через 10 днів від проведеної вакцинації.
2. Японський енцефаліт — вакцинація рекомендована насамперед тим, хто їде до Азії, Австралії чи Океанії в ендемічний сезон (комарі; пора року залежить від географічного регіону), а також особам, які піддаються ризику інфікування з огляду на характер подорожі (напр., кемпінг, активний туризм, робота поза приміщенням), планують поїздку в сільські райони і тривале перебування в зоні ризику. Вакцина містить інактивовані віруси. Первинна вакцинація у дорослих складається з 2 доз в/м (винятково п/ш) з інтервалом у 28 днів і повинна бути завершена ≥1 тиж. до можливої експозиції. Ревакцинація у випадку можливої повторної експозиції у дорослих: 1 доза через 12–24 міс., при постійній експозиції — 12 міс. після первинної вакцинації. Для подорожуючих ВООЗ рекомендує бустерні дози кожні 3 роки.
3. Менінгококи →вище. Вакцинація рекомендується перед поїздкою до країн Сахелю, розташованих у так званому менінгококовому поясі Африки (від Сенегалу до Ефіопії), де спостерігається циклічне збільшення кількості випадків у сухому сезоні (з листопада по травень). Найбільший ризик захворювання стосується тих, хто планує під час подорожі перебувати в місцях з великим скупченням людей. Вакцинація також рекомендується під час подорожі до інших місць, де є підвищений ризик інфікування менінгококами, в залежності від поточної епідеміологічної ситуації. Від мандрівників до Саудівської Аравії вимагається щеплення проти менінгококів груп A, C, Y, W 135 (4-валентна вакцина). Щеплення необхідно провести ≥2 тиж. до від’їзду.
4. Черевний тиф — вакцинація рекомендована зокрема, перед поїздкою до регіонів з високим ризиком захворювання та до місцевості, де виявлено S. typhi, стійку до медикаментів (деякі країни Африки, Південної та Південно-Східної Азії та Південної Америки). Рекомендована також особам, які планують тривале перебування (>1 міс) в країнах, що розвиваються та вживання страв локальної кухні при незадовільних санітарних умовах, особливо у сільській місцевості. Вакцина містить очищений полісахаридний антиген S. typhi. Первинна вакцинація включає 1 дозу в/м або п/ш найпізніше за тиждень перед від’їздом; особи, які мають ризик інфікуватись S. typhiщеплення потрібно проводити кожні 3 роки. Неспецифічна профілактика →розд. 4.28.1.1.
5. Сказ →вище: ендемічний у багатьох районах (напр. Азії, Африці, Південній та Центральній Америці). Вакцинація показана у випадку тривалого перебування у сільських районах, контакті з тваринами та місцевим населенням, подорожей велосипедом, відвідування печер тощо.
6. Поліомієліт →вище. У 2014 році, відповідно до позиції ВООЗ, було запроваджено зобов’язання вакцинувати мандрівників, які виїжджають за межі країн з ендемічним поширенням цього захворювання (Афганістан, Пакистан, Нігерія — станом на червень 2017). Це стосується лише людей, які проживають у цих країнах або залишаються там ≥4 тиж. Незалежно від цих вимог, ревакцинація проти поліомієліту рекомендується дорослим, перед виїздом до країн Азії та Африки, в яких є ризик інфікування цим збудником, відповідно до поточної епідеміологічної ситуації.
7. Кліщовий енцефаліт →вище.
8. Холера — ендемічна у країнах з недостатніми санітарною інфраструктурою та гігієнічними стандартами у Південній Америці, Азії та Африці. Вакцинація рекомендована особам, які виїжджають в особливо небезпечні райони (напр. охоплені епідемією) або підлягають високому ризику захворіти з огляду на вид діяльності (напр. медичний персонал). Дорослі отримують 2 дози вакцини (інактивованої) перорально з інтервалом у 1–6 тиж., 2 дозу ≥1 тиж. перед від’їздом. Ревакцинація рекомендована кожні 2 роки у випадку експозиції.